Assurance collective à l'intention des entreprises-membres de la FCEI

1. Numéro de membre FCEI *:
    
2. Si vous avez un régime d'assurance collective,
   indiquer le nom de l'assureur.
   
    
   et la date de renouvellement du régime
   Mois Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Année 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
    
3. Quand désirez-vous être contacté pour discuter de
   vos besoins et des nombreux avantages du régime?
   Contactez-moi maintenant 
   Contactez-moi dans 3 mois  
   Contactez-moi dans 6 mois
   Contactez-moi 60 jours avant le renouvellement
    
4. S.V.P. nous fournir vos coordonnées :
    
   Monsieur  Madame
    
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   Numéro de téléphone *
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   Courriel
   
    
   Entreprise *
   
    
   Adresse du site Web de votre entreprise
   

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